List osoby poszkodowanej w wypadku przy pracy, nadesłany do zakładu ubezpieczeń jako odpowiedź na prośbę o udzielenie bliższych informacji dotyczących okoliczności wypadku:
Szanowni Państwo!
W raporcie z wypadku jako przyczynę wypadku podałem: "próba samodzielnego wykonania pracy". W liście stwierdzili Państwo, że powinienem podać pełniejsze wyjaśnienie. Sadzę, że poniższe szczegóły będą wystarczające.
Jestem z zawodu murarzem. W dniu wypadku pracowałem sam na dachu nowego, trzypiętrowego budynku. Kiedy zakończyłem pracę, stwierdziłem, że mam ponad 150 kilogramów cegieł porozrzucanych wokoło. Zdecydowałem nie znosić ich na dół pojedynczo, lecz spuścić je na dół w beczce, używając liny na bloku przytwierdzonym do ściany na trzecim piętrze budynku. Po zabezpieczeniu liny na dole wszedłem na dach i zawiesiłem na niej beczkę załadowaną cegłami. Potem zszedłem na dół i odwiązałem linę, a następnie, trzymając ją mocno, zacząłem powoli opuszczać 150-kilowy ciężar.
W raporcie o wypadku napisałem, że ważę 80 kilogramów. Możecie sobie Państwo wyobrazić, jak duże było moje zaskoczenie nagłym szarpnięciem do góry - strąciłem orientację, nie puściłem jednak liny. Nie muszę dodawać, że ruszyłem do góry w raczej szybkim tempie, po ścianie budynku. W połowie drugiego piętra spotkałem się z opadającą beczką - to tłumaczy pękniętą czaszkę oraz złamany obojczyk.
Zwolniłem trochę z powodu beczki, ale kontynuowałem gwałtowne wciąganie, nie zatrzymując się, aż kostki mojej prawej ręki nie weszły w blok. Na szczęście pozostałem przytomny i byłem w stanie nadal trzymać mocno linę pomimo bólu i ran.
W tym samym czasie beczka z cegłami uderzyła o ziemię. W wyniku uderzenia jej dno pękło, a zawartość wypadła. Pozbawiona cegieł beczka ważyła już tylko 25 kilogramów. Przypominam, że ja ważę 80 kilogramów, więc w tej sytuacji zacząłem gwałtownie spadać, i w połowie drugiego piętra ponownie spotkałem się z beczką, która tym razem wznosiła się do góry. W efekcie mam pęknięte kostki i rany szarpane nóg. Spotkanie to opóźniło mój upadek na tyle, że odniosłem mniej obrażeń przy upadku na stos cegieł - złamane tylko trzy żebra.
Z przykrością muszę stwierdzić, że gdy leżałem obolały na cegłach, nie mogłem wstać, ani się poruszać, a ponadto przestałem trzeźwo myśleć i puściłem linę. Pusta beczka ważąca więcej niż lina, spadła na dół i połamała mi nogi.
Mam nadzieję, że udzieliłem Państwu wyczerpujących odpowiedzi potrzebnych do zakończenia postępowania w mojej sprawie. Teraz już Państwo zapewne rozumieją, w jakich okolicznościach wydarzył się mój wypadek.

(Nieczytelny podpis)