Zakażenia szpitalne przenoszone drogą powietrzną - wkład nowoczesnych instalacji klimatyzacji - wentylacji sal operacyjnych w obniżanie ryzyka zakażeń - cz. 2

Zakażenia szpitalne przenoszone drogą powietrzną - wkład nowoczesnych instalacji klimatyzacji - wentylacji sal operacyjnych w obniżanie ryzyka zakażeń - część 1
Część 2
3. WKŁAD INSTALACJI
KLIMATYZACJI – WENTYLACJI
W OBNIŻANIE RYZYKA ZAKAŻEŃ
Ocenia się, że przestrzeganie zasad
higieny szpitalnej ogranicza znacznie
rolę środowiska w występowaniu powikłań
infekcyjnych. W „czystym” powietrzu
w otwartej ranie o powierzchni
65 cm² osadza się w ciągu godziny
około 100 cząstek zawierających
przynajmniej 1 komórkę bakteryjną
(w większości są to bakterie o niskiej
patogenności np. Staphylococcus epidermidis).
Trudno wyobrazić sobie, że
ich liczba osiągnie wartość krytyczną
(około 100 000 CFU/g tkanki) w przypadku
której dochodzi do rozwoju infekcji.
Obecnie także coraz rzadziej
przyczyną zakażeń są źle wysterylizowane
narzędzia lub sprzęt medyczny.
Niewielkie znaczenie mają również
takie powierzchnie jak np. podłogi
czy ściany [3]. Pomimo słusznie podjętych
w/w działań i odniesionych na
tym polu sukcesów, problem zakażeń
szpitalnych nie zniknął. Naukowcy, w
poszukiwaniu źródeł zakażeń i dróg
przenoszenia się mikroorganizmów,
ponownie skierowali swoją uwagę na
„powietrze wewnętrzne” sali operacyjnej.
Wyposażeni we współczesne
zdobycze techniki, nieznane doktorowi
J. Listerowi, doszli do tych samych
wniosków co on, iż zanieczyszczone
powietrze wpływa na zwiększenie ryzyka
infekcji. Jednak obecnie istnieją
możliwości techniczne osiągania czystego
powietrza w pomieszczeniu bez
konieczności rozpylania w nim szkodliwych
środków chemicznych.

Rys. 11 Ryzyko infekcji pooperacyjnej w zależności od stężenia zanieczyszczeń mikrobiologicznych
w sali operacyjnej wg Lidwella [5, 8]
Ocenę wpływu środowiska na
częstość zakażeń egzogennych powstających
w czasie zabiegu u operowanych
pacjentów przedstawiają
badania Medical Research Council.
Objęto nimi 8000 pacjentów, którym
wszczepiano endoprotezy (kości, biodro)
w różnych warunkach sali operacyjnej.
Odsetek zakażeń po zabiegach
przeprowadzanych w salach z wentylacją
konwencjonalną wynosił 3,4%,
w salach z ultraczystym powietrzem
(z nawiewem laminarnym) - 1,7%
a po doświadczalnym zastosowaniu
przez personel specjalnych, nieprzepuszczalnych
kombinezonów okrywających
całe ciało - 0,8%. Badania
te wyraźnie wskazują na szczególne
znaczenie zespołu operującego, jako
potencjalnego źródła zakażeń u operowanych
chorych [3]. Jednocześnie
wskazują na fakt obniżania ryzyka zakażeń
poprzez zastosowanie instalacji
klimatyzacji - wentylacji z nawiewem
laminarnym i odpowiednią filtracją
powietrza. Warto zauważyć, że właściwy
przepływ czystego, nawiewanego
powietrza utrudnia osiadanie mikroorganizmów
pochodzących z personelu i
pacjenta w obszarze rany operacyjnej.
Z badań przeprowadzonych przez Lidwella
[8] (rys. 11, tab. 2) wynika, że
obniżenie stężenia zanieczyszczeń,
jakie można uzyskać zastępując tradycyjne
systemy klimatyzacji przez systemy
ze stropem laminarnym, może
zredukować ilość zakażeń ok. dwukrotnie,
a w przypadku zastosowania
systemów z wentylowanymi kombinezonami
personelu następuje 2,6 krotne
zredukowanie ryzyka infekcji [5, 13].
Tab. 2 Wpływ klimatyzacji - wentylacji na ryzyko infekcji podczas operacji
ortopedycznych przy uwzględnieniu wpływu profilaktyki antybiotykowej wg
Lidwella [13]


System konwencjonalny
klimatyzacji - wentylacji
Nawiew laminarny +
wentylowane kombinezony personelu

Profilaktyka antybiotykowa

Nie
Tak
Nie
Tak

Liczba operacji
1 880
6 791
2 730
2 754

Ilość infekcji
109
90
18
17

Ryzyko infekcji [%]
5,8
1,3
0,7
0,6
Jedynym sposobem oczyszczenia powietrza
sali operacyjnej jest dobrze
funkcjonujący system wentylacji, który
oprócz mikroorganizmów usuwa
również substancje szkodliwe, w tym
gazy anestezyjne i opary środków dezynfekcyjnych,
a ponadto utrzymuje
ciśnienie powietrza wyższe od panującego
w sąsiednich pomieszczeniach.
Stosowane powszechnie lampy UV
redukują jedynie o 20 do 75% liczbę
drobnoustrojów i nie poprawiają jakości
powietrza [4].
Projektowana instalacja klimatyzacji
– wentylacji sali operacyjnej z
laminarnym przepływem powietrza
(zastosowanie stropu laminarnego),
w celu obniżania ryzyka infekcji pochodzących
z powietrza, powinna zapewniać:
• dostarczanie właściwej, wymaganej
ilości czystego powietrza do
nawiewnika (stropu laminarnego);
• odpowiednią krotność wymian powietrza
w sali;
• skuteczne usuwanie powietrza
„zużytego” z pomieszczenia;
• prawidłowy kierunek rozpływu
powietrza w pomieszczeniu, w
tym minimalizowanie istnienia
stref „martwych”;
• właściwy rozkład ciśnień pomiędzy
pomieszczeniami bloku operacyjnego;
• odporność laminarnego strumienia
powietrza na wpływy zakłócające
(np. konwekcyjne ruchy powietrza
w obszarze lampy bezcieniowej).
Instalacja klimatyzacji - wentylacji
nie powinna powodować wychłodzenia
organizmu pacjenta. Koniecznym
warunkiem, niezbędnym dla osiągnięcia
wymaganej czystości powietrza
wewnątrz pomieszczenia, jest dostarczanie
do niego powietrza czystego
(odpowiednio przefiltrowanego). Stosowanie
odpowiedniej różnicy ciśnień
pomiędzy poszczególnymi pomieszczeniami
bloku operacyjnego stanowi
zaporę przed wnikaniem zanieczyszczeń
do wnętrza sali operacyjnej.
Jednym ze sposobów ograniczenia
zakażenia drogą powietrzną jest
utrzymywanie w pomieszczeniach o
szczególnym przeznaczeniu ciśnienia
dodatniego [14].
Powietrze wewnętrzne ulega kontaminacji
w wyniku:
>> emisji zanieczyszczeń z osób
(personel, pacjent), wyposażenia
i sprzętu znajdującego się w pomieszczeniu;
>> przedostawania się zanieczyszczeń
zewnętrznych do wnętrza pomieszczenia
poprzez niesprawny układ
instalacji klimatyzacji - wentylacji
(uszkodzenia filtrów, nieszczelności
itp.);
>> wnikania zanieczyszczeń z pomieszczeń
sąsiednich, okalających
salę operacyjną (np. przez nieszczelności
budowlane, otwieranie
drzwi).
Kontaminacja: termin „zakażenie”
odniesiony do środowiska (np. woda,
powietrze, gleba), a także do przedmiotów
i pożywienia; określa również
zanieczyszczenie [14].
Na koncentrację mikroorganizmów
w strefie chronionej sali operacyjnej
wpływ mają:
• ilość i jakość powietrza nawiewanego;
• sposób rozprowadzania powietrza
w pomieszczeniu;
• ilość personelu w sali operacyjnej i
jego aktywność podczas zabiegu;
• środki ochrony zastosowane przez
personel i ich odpowiednie stosowanie;
• dyscyplina i kultura pracy personelu;
• istnienie stref „martwych” powietrza
w pomieszczeniu;
• rodzaj operacji;
• wykonywane czynności podczas
zabiegu operacyjnego;
• usytuowanie lampy bezcieniowej
i innych źródeł ciepła w pobliżu
pola operacyjnego;
• usytuowanie stołu operacyjnego z
pacjentem w stosunku do przepływającego
strumienia powietrza.
Badania udowodniły, że zmniejszenie
koncentracji mikroorganizmów w
strefie ochronnej do zera (praktycznie
przyjmuje się minimalną możliwą
do uzyskania środkami technicznymi
koncentrację 1 mikroorganizm / m³
powietrza w strefie ochronnej) nie
eliminuje ryzyka infekcji i wynosi
ono 1 % [20]. Aspergiloza jest najczęstszym
aerogennym zakażeniem
dróg oddechowych z grupy zakażeń
oportunistycznych. Zastosowanie
filtrów HEPA redukuje 99,97% spor
obecnych w powietrzu, nie eliminuje
jednak w pełni ryzyka wystąpienia
aspergilozy [4].
4. PODEJMOWANE DZIAŁANIA
I ŚWIADOMOŚĆ SŁUŻBY
ZDROWIA W WALCE
Z ZAKAŻENIAMI SZPITALNYMI
W zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń
szpitalnych pomocne są: profilaktyka oraz zastosowanie właściwych, nowych rozwiązań technicznych. Zapobieganie
(profilaktyka) zakażeniom
szpitalnym, tak jak w każdym przypadku
szerzenia się zakażeń, powinno
koncentrować się na trzech głównych
kierunkach działania [14], a są to:
• likwidacja źródeł i rezerwuarów
zakażenia;
• przecięcie dróg zakażeń;
• modulacja osobniczej wrażliwości
na zakażenia.
Oczywistym jest fakt, że niezbędnym
warunkiem w zapobieganiu zakażeniom
szpitalnym jest zachowanie bezwzględnej
czystości na terenie całego
szpitala. Szczególna czystość dotyczy
sal operacyjnych, kontrolowanego
przepływu powietrza (filtrowanego),
z utrzymaniem pewnego nadciśnienia.
Powietrze, sprzęt, wanny, zlewy, itp.,
powinny podlegać okresowej i/lub
stałej kontroli mikrobiologicznej [14].
Sala operacyjna powinna zawierać jak
najmniej sprzętu. Powierzchnie sprzętu
powinny być codziennie dokładnie
zmywane, aby usunąć gromadzący się
tam kurz [10]. Dotykanie sprzętu rękoma,
częste zmiany pozycji, wychodzenie
z sali i kolejne powroty (działanie
systemu wentylacyjnego nie powinno
być zaburzone przez otwieranie drzwi
podczas zabiegu [10]), kaszel, czy też
rozmowy są absolutnie wykluczone
lub przynajmniej winny być drastycznie
ograniczone (możliwość rozprzestrzeniania
się drobnoustrojów) [12].
Zapewnienie dostarczania do sali
operacyjnej czystego powietrza, stosowanie
odzieży ochronnej przez personel
i wysoka kultura pracy obniżają
ilość mikroorganizmów uwalnianych
do powietrza sali operacyjnej. Liczbę
bakterii w sali operacyjnej zmniejsza
się również przez ograniczenie ruchu i
rozmów zespołu operacyjnego.
Odzież ochronna ogranicza uwalnianie
się drobnoustrojów z powierzchni
skóry, ponadto zapobiega
bezpośrednim kontaktom pomiędzy
personelem i pacjentem. Chroni nie
tylko pacjenta, ale również personel
przed kontaktem z krwią i płynami
ustrojowymi pacjenta [5]. Ze względu
na możliwość zakażenia pacjenta jego
własną florą pochodzącą z dróg oddechowych,
należy minimalizować to
ryzyko właściwym jego ułożeniem na
stole operacyjnym w odniesieniu do
strumienia nawiewanego powietrza,
a więc niedopuszczalny jest przepływ
powietrza z kierunku głowy pacjenta
(z uwagi na emisję z dróg oddechowych)
w stronę pola operacyjnego.
Wszystkie te zabiegi oraz zalecenia,
jak można zauważyć, kładą nacisk
na obniżenie emisji mikroorganizmów
do powietrza i uniemożliwienie im
wnikania tą drogą do organizmu pacjenta.
Ważnym elementem strategii
w walce z zakażeniami szpitalnymi
jest to, aby podejmowane działania
profilaktyczne wpływały na zmniejszenie
się liczby (poprzez likwidację)
źródeł i rezerwuarów drobnoustrojów.
Niestosowanie się do zasad reżimu
sanitarnego może w konsekwencji
prowadzić do zwiększenia liczby zakażeń.
Niewłaściwą postawą personelu
szpitalnego jest niejednokrotnie marginalizowanie
powietrza jako drogi
szerzenia się zakażeń szpitalnych.
Dość często w literaturze (również
medycznej) występują stwierdzenia,
że chociaż jedną z dróg transmisji
drobnoustrojów do rany jest powietrze,
jednak w praktyce ten sposób
przenoszenia ma miejsce bardzo rzadko.
W literaturze fachowej można
niekiedy napotkać sformułowania, że
górne drogi oddechowe członków zespołu
operacyjnego (z wyjątkiem chorych
z czynnym zakażeniem) rzadko
są źródłem bakterii zakażających ranę
operacyjną, a najczęściej źródłem bakterii
w ranie chirurgicznej jest własna
flora bakteryjna chorego lub środowisko
sali operacyjnej (sprzęt, narzędzia,
powietrze, do którego dostają się bakterie
ze skóry i w mniejszym stopniu
- wydychane przez zespół operacyjny).
W innych natomiast pozycjach
napisano, że np.:
• Znacznie trudniej wyeliminować
przenoszenie zakażeń przez personel,
tym bardziej że nosicielstwo
drobnoustrojów chorobotwórczych
przez lekarzy, pielęgniarki oraz salowe
jest częste [12].
• Gronkowce należą do drobnoustrojów
powszechnie występujących
w środowisku człowieka i
szacuje się, że od 10 do 50% populacji
ludzkiej jest stale lub okresowo
nosicielami tych drobnoustrojów,
bez występowania objawów
chorobowych. Wiele gatunków
gronkowców wchodzi w skład
normalnej mikroflory człowieka.
Nosicielstwo dotyczy najczęściej
błony śluzowej przedsionka nosa
i sprzyja dalszej kolonizacji skóry
czy gardła, bowiem nozdrza są
najczęstszym miejscem nosicielstwa:
ok. 80% populacji przejściowo
jest nosicielami, a 20 - 40%
jest nosicielem na stałe. Personel
medyczny nawet częściej staje się
nosicielem stałym [1].
• Każdy człowiek jest nosicielem
średnio tysiąca do miliona bakterii.
Skórę ludzką kolonizuje dużo różnorodnych
drobnoustrojów, choć
najczęstszymi z nich są gronkowce
koagulazo - ujemne i gronkowiec
złocisty. Rozprzestrzeniające się
wraz z powietrzem potencjalnie
patogenne drobnoustroje uwalniane
są z powierzchni ciała wraz
ze złuszczającym się naskórkiem
(Staphylococcus spp., Micrococcus
spp., Corynebacterium spp.)
oraz z wydzielinami błon śluzowych
(Streptococcus spp.). Liczba
drobnoustrojów stanowiących
ryzyko zakażenia istotnie wzrasta,
jeżeli w zespole operacyjnym
znajdują się osoby ze zmianami
chorobowymi skóry lub nosiciele
szczepów chorobotwórczych np.
Staphylococcus ureus metycylinowrażliwy
(MSSA) lub metycylinooporny
(MRSA), a także w
sytuacji nieprawidłowo założonej
odzieży ochronnej [5].
Z powyższych danych wynika, że sytuacja
taka, jak przedstawiona na rysunku
12, nie powinna mieć miejsca.
Infekcjom mogą ulec nie tylko pacjenci
przebywający w obszarze bloku
operacyjnego, ale również przebywający
w innych rejonach szpitala, w tym
również na salach chorych. W wyniku
zakażenia egzogennego u chorego
przebywającego na oddziale szpitalnym
może rozwinąć się np. zapalenie
płuc. W tym przypadku drobnoustroje
dostają się do dróg oddechowych w
postaci aerozoli powstałych podczas
kaszlu, kichania lub mówienia. Mogą
one być też przeniesione przez ręce
osoby pielęgnującej chorego, zwłaszcza,
gdy sama jest czynnie zakażona.
W pomieszczeniach zamkniętych liczba
bakterii w powietrzu może osiągać
poziom 400 - 900 komórek bakteryjnych/
m³ - są w tym także szczepy niepatogenne
oraz pleśnie. W ciągu doby
chory może wdychać około 10000 komórek
bakteryjnych [10].

Rys.12 Przykład niewłaściwego założenia maski chirurgicznej przez personel podczas
operacji.
Emisję zanieczyszczeń potęguje niedbale założony ubiór ochronny [5]
Nie tylko pacjent, ale również pracownicy
szpitala są stale narażeni na
zakażenia. Ten problem dotyczy także
służb technicznych (a nie wyłącznie
personelu medycznego) wykonujących
naprawy, konserwacje i remonty.
Z uwagi na to, że instalacje klimatyzacji
- wentylacji szpitala odprowadzają
z pomieszczeń zanieczyszczenia mikrobiologiczne,
podczas ich eksploatacji
należy założyć, że stwarzają
one zagrożenie dla osób prowadzących
ich konserwację i naprawy [5]. Z
tego względu ważne jest zaopatrzenie
pracowników w odpowiednie środki
ochrony zdrowia (jak np. maski, rękawice,
itp.) podczas wykonywanych
obowiązków.
Wspólny wysiłek pracowników
służby zdrowia w stosowaniu zasad
reżimu sanitarnego jest podstawowym
elementem w walce z zakażeniami
szpitalnymi. Dodatkowym atutem jest
wewnątrzszpitalne współdziałanie
komórek organizacyjnych. Odpowiedzialna
i wszechstronna współpraca
osób zainteresowanych obniżaniem
ryzyka zakażeń szpitalnych prowadzi
do zwiększenia bezpieczeństwa
pacjentów i personelu oraz wysokiej
jakości świadczonych usług medycznych.
Nadzór nad zakażeniami jest
niezbędny dla realizacji celu działania
szpitala, jakim jest niewątpliwie ratowanie
zdrowia i życia ludzkiego.
⇒ Badania czystości mikrobiologicznej
powietrza
Badanie czystości mikrobiologicznej
powietrza w przerwach pomiędzy zabiegami
umożliwia ocenę stanu instalacji
klimatyzacji - wentylacji. Jest to
działalność profilaktyczna w walce z
zakażeniami szpitalnymi, np. dzięki
tym badaniom możliwe jest określenie,
czy filtry absolutne zapewniają
jeszcze dostateczną filtrację powietrza,
czy już należy je wymienić, a
jak wiadomo dostarczanie czystego
powietrza do pomieszczenia pozwala
rozcieńczać zanieczyszczenia w jego
wnętrzu. Okresowe badanie czystości
mikrobiologicznej nawiewanego
powietrza jest jednocześnie ostateczną
kontrolą skuteczności przeprowadzanych
zabiegów eksploatacyjnych,
konserwacji, zabiegów higienicznych,
przeglądów i napraw oraz stanu filtrów
instalacji klimatyzacji – wentylacji
[5].
W pomieszczeniach z powietrzem
ultraczystym, kontrola mikrobiologiczna
powinna być przeprowadzana
po zmianie filtrów, konserwacji i jeżeli
to możliwe, raz na kwartał [4]. Częstotliwość
badań powinna być zależna
od rodzaju prowadzonych zabiegów,
stanu technicznego budynków i instalacji,
zastosowanych rozwiązań technicznych
i organizacyjnych, a ponadto
powinna ona być skojarzona z prowadzoną
w szpitalach statystyką zakażeń
umożliwiającą określenie ryzyka ich
wystąpienia w różnych oddziałach, a
nawet w konkretnych salach operacyjnych
lub innych pomieszczeniach
szpitala. Wzrost ryzyka zakażeń powinien
uruchamiać procedurę dodatkowych
kontroli czystości mikrobiologicznej
[5].
Okresowe badanie czystości mikrobiologicznej
powietrza wydaje się
więc logicznie uzasadnione.
Najczęściej stosowane metody
kontrolne to:
• metoda sedymentacji,
• metoda filtracji,
• metoda zderzeniowa.
W każdej z takich metod do pobrania
próbek zalecane są płytki Petriego zawierające
podłoża wzbogacone (TSA,
TSA z neutralizatorami), a w zależności
od potrzeb także podłoża wybiórcze
(np. Sabouraud w Oddziałach
Przeszczepiania Szpiku) [4]. Podłoża
po pobraniu materiału należy przekazać
do laboratorium. Zbyt długie
przetrzymywanie próbek (od momentu
pobrania z powietrza, aż do dostarczenia
do laboratorium) - przez osobę
pobierającą próbkę - w niesprzyjających
warunkach może znacząco wpłynąć
na rzetelność pomiaru.
W przebiegu typowej krzywej wzrostu
bakterii wyróżniamy cztery podstawowe
fazy [14]:
• pierwotnego zahamowania -
wprowadzenie bakterii na podłoże,
brak intensywnego podziału;
• wzrostu logarytmicznego - szybkie
podwajanie komórek bakteryjnych;
• równowagi - tyle samo komórek
bakteryjnych powstaje co wymiera;
• wymierania.
Wynik z pomiaru podawany jest jako
liczba żywych drobnoustrojów (CFU
- colony forming unit, JTK - jednostki
tworzące kolonie) w 1 m³ badanego
powietrza (CFU/m³ , JTK/m³).
Mikrobiologiczną czystość powietrza
pomieszczeń szpitalnych dyskwalifikuje obecność drobnoustrojów patogennych
[4].
Przykładowe podłoża mikrobiologiczne
[9, 17]:
- Agar Legionella - jest podłożem
izolacyjnym do wykrywania różnych
gatunków Legionella z materiałów
pochodzenia klinicznego.
- Agar tryptozowo-sojowy (TSA)
jest izolacyjnym podłożem do wykrywania
bakterii, które nie posiadają
specyficznych wymagań do
wzrostu. Można je stosować samo
lub uzupełnione krwią (krew barania
lub końska). Obecność krwi
pozwala na określenie rodzaju hemolizy,
co jest podstawowym kryterium
orientacyjnej identyfikacji
bakterii. Agar tryptozowo - sojowy
wykorzystuje się do izolacji
kontroli środowiska.
- Agar Chapmana - jest podłożem
do izolacji i różnicowania gronkowców.
Mikroorganizmy, które
mają zdolność do fermentacji
mannitolu, wytwarzają podłoże
żółte. Jest to charakterystyczne
kryterium dla orientacyjnej identyfikacji Staphylococcus aureus.
Wysokie stężenie chlorku sodu w
podłożu ogranicza wzrost niektórych
innych bakterii.
- Agar Oxa Screen Test (OST)
- wykrywanie Staphylococcus
Ureus opornego na meticylinę
(MRSA). MRSA odpowiadają za
zakażenia szpitalne. Wykrywanie
tych drobnoustrojów jest szczególnie
ważne w zapobieganiu, leczeniu
i monitorowaniu tych infekcji.
- Agar z laktozą i purpurą bromokrezolową
(BCP) - jest izolacyjnym
i różnicującym podłożem do
hodowli wszystkich powszechnie
występujących drobnoustrojów w
materiałach różnego pochodzenia.
- Agar Columbia - jest podłożem
izolacyjnym do hodowli wszystkich
drobnoustrojów obecnie spotykanych
w materiałach różnego
pochodzenia. Aby umożliwić wyhodowanie
bakterii o wysokich
wymaganiach odżywczych, może
być stosowany sam lub z dodatkiem
krwi (baraniej lub końskiej).
Obecność krwi pozwala na określenie
rodzaju hemolizy, co jest
podstawowym kryterium orientacyjnej
identyfikacji bakterii.
- Agar Sabouraud - jest podłożem
zalecanym do izolacji grzybów.
5. PROBLEM ZAKAŻEŃ
SZPITALNYCH NA ŚWIECIE
I W POLSCE ORAZ KOSZTY
Z TYM ZWIĄZANE
Zakażenia szpitalne dotyczą wszystkich
szpitali na świecie. Problem ten
występuje zarówno w szpitalach Stanów
Zjednoczonych, jak i w szpitalach
zachodnioeuropejskich. Należy jednak
zwrócić uwagę, że pomimo znacznie
wyższych nakładów finansowych na
służbę zdrowia w porównaniu z krajowymi,
nie uwolniono się tam całkowicie
od tego typu infekcji. Udało się
jednakże ograniczyć ich ilość, co jest
zjawiskiem pozytywnym.
Badania przeprowadzone w krajach
rozwiniętych dowiodły, że ogólna
częstość występowania zakażeń
szpitalnych waha się od 5% do 10%
(wg [14]: „Ocenia się, że w skali całego
szpitala 5 - 15 % pacjentów
przebywających w szpitalu ulega zakażeniom
szpitalnym”). Najwyższa
śmiertelność, związana ze szpitalnymi
pierwotnymi zakażeniami krwi,
wynosi około 25%, zaś przedłużenie
czasu hospitalizacji z powodu zakażenia
szpitalnego dochodzi do 5 - 10
dni. Przedłużenie pobytu pacjenta
związane z zakażeniem wynosi od 11
do 25 dni w przypadku pierwotnego
zakażenia krwi, bądź wystąpienia zakażeń
współistniejących (kilkanaście
procent przypadków zakażeń) [16].
Zakażenia chirurgiczne występują
częściej wśród chorych leczonych na
OIOM w USA (> 15 %) niż na tych
oddziałach w krajach Europy (7 %)
[14]. Być może przyczyną takiego
stanu rzeczy jest dokładniejsze monitorowanie
przypadków zakażeń i
prowadzenie statystyki. Ocenia się,
że w ostatnich latach ogólna częstość
zakażeń ran pooperacyjnych wynosi
około 7%, wśród których 20 – 70%
przypadków ujawnia się po opuszczeniu
szpitala [14]. Rolę dominującą w
zakażeniach ran operacyjnych zajmują
gronkowce. Gronkowce koagulazo
- ujemne i gronkowiec złocisty, są odpowiedzialne
za około 34% zakażeń
w miejscu operowanym [5]. Należy
zauważyć, że jedną z dróg przenoszenia
mikroorganizmów w miejsce operowane
jest powietrze. Ogólnie ocenia
się, że około 25% tych infekcji pochodzi
ze skażonego powietrza [12].
Znaczną rolę w zakażeniach szpitalnych
zaczynają odgrywać zakażenia
grzybicze (wg [6]: 10% zakażeń
szpitalnych to zakażenia grzybicze).
W ostatnich latach notuje się ich
ogromny wzrost. W Stanach Zjednoczonych
na przestrzeni dziesięciu
lat stwierdzono wzrost zakażeń grzybiczych
o 200 - 400% w zależności
od profilu szpitala. W porównaniu do
zakażeń bakteryjnych stwarzają one
zdecydowanie większe ryzyko zgonu
hospitalizowanych pacjentów [6].
Należy pamiętać, że zanieczyszczona
i zaniedbana instalacja klimatyzacji
- wentylacji może stać się rozsadnikiem
grzybów pleśniowych, ale
także rezerwuarem bakterii takich, jak
np. owiana złą sławą Legionella pneumophila.
W Polsce 800 przypadków
rocznie zostaje zdiagnozowanych jako
zakażenie Legionellą [19].
Podejmowane wysiłki oraz działania
zmierzające do minimalizowania
ryzyka występowania zakażeń są słuszne
i realnie uzasadnione ekonomicznie.
Leczenie przypadków zakażeń, ze
względu na konieczność zastosowania
farmakoterapii jest niezwykle kosztowne.
Według oceny ekspertów koszt
prawidłowo przeprowadzonej antybiotykoterapii
w przypadku zakażeń krwi
może wynieść od 1000 zł do 5000 zł.
Do tej kwoty należy doliczyć jeszcze
m. in. koszt przedłużonej hospitalizacji
(bez uwzględnienia innych kosztów
pośrednich). Koszty, które nie są refundowane przez ubezpieczycieli ani przez
pacjenta ponosi szpital (w krajach, w
których funkcjonuje prospektywny system
płatności oparty na grupach DRG,
szpitale na każdym zakażeniu traciły w
1985 roku 583 – 4886 $). Przedłużenie
pobytu z powodu zakażenia szpitalnego
hospitalizowanych pacjentów oznacza
także, że szpital nie może przyjąć
innych chorych [16].
Mając na uwadze dobro pacjentów,
ich zdrowie i życie, należy zrobić
wszystko co możliwe, aby minimalizować
ryzyko powstania u nich
zakażeń szpitalnych. Realne korzyści
finansowe z sukcesów odniesionych
przez szpitale w walce z zakażeniami
szpitalnymi, przy niewystarczających
obecnie środkach finansowych i „dziurawych”
budżetach tych jednostek,
powinny być czynnikiem motywującym
szpitale i ich personel do walki z
problemem infekcji szpitalnych. Placówki
służby zdrowia, które wykazują
się niską ilością zakażeń szpitalnych
należałoby promować.
Na podstawie doświadczeń zagranicznych
można oczekiwać, że obniżenie
ogólnokrajowej częstości zakażeń
szpitalnych w Polsce o 1% może
spowodować zmniejszenie kosztów
leczenia szpitalnego o około 7 - 10%
[16]. Wskaźniki te wyraźnie przemawiają
za tym, aby przystąpić do odpowiednich
działań, zmierzających do
celu, jakim jest obniżenie częstości
występowania zakażeń szpitalnych.
Należy również nadmienić, że występowanie
zakażeń szpitalnych niesie ze
sobą jeszcze jeden problem dla szpitali,
jakim niewątpliwie jest wypłata
odszkodowania (dla pacjenta lub jego
rodziny) z tytułu dochodzenia roszczeń
za utratę zdrowia lub życia.
6. PODSUMOWANIE
Zanieczyszczone powietrze sal operacyjnych
zwiększa ryzyko występowania
zakażeń szpitalnych.
Odpowiednio wyposażone, nowoczesne
systemy klimatyzacji – wentylacji
(oczywiście pod warunkiem, że
są sprawne i właściwie eksploatowane)
przyczyniają się do zmniejszania
ryzyka zakażeń drogą powietrzną.
Zakażenia szpitalne zwiększają zachorowalność,
śmiertelność i koszty
leczenia hospitalizowanych chorych.
Współdziałanie poszczególnych
komórek organizacyjnych szpitala (np.
epidemiolog, mikrobiolog, obsługa
systemów klimatyzacji – wentylacji,
dział sterylizacji, personel bloku operacyjnego
itp.) umożliwia skuteczniejsze
eliminowanie ewentualnych zagrożeń
i lepszą koordynację poszczególnych
działań profilaktycznych (zapobiegawczych).
Cały personel (medyczny
i techniczny) w swych działaniach powinien
kierować się poczuciem odpowiedzialności
za zdrowie i życie osób
przebywających w szpitalu. Tylko taka
postawa umożliwia skuteczną walkę z
zakażeniami szpitalnymi. Ciągła edukacja
personelu (m. in. dotycząca: reżimu
sanitarnego, aseptyki, zagrożeń
mikrobiologicznych, rozprzestrzeniania
się drobnoustrojów, współczesnych
metod walki z zakażeniami) jest
nieodzowna w eliminowaniu rutyny
zawodowej i innych negatywnych postaw
mogących mieć wpływ na wzrost
ryzyka zakażeń.
Z uwagi na zagrożenia, jakie niesie
ze sobą występowanie grzybów, w tym
z rodzaju Aspergillus, a także innych
mikroorganizmów chorobotwórczych
(np. Legionella pneumophila) należy
dbać o dobry stan higieniczny instalacji
klimatyzacji - wentylacji, jak również
poddawać je okresowej kontroli
mikrobiologicznej. Szczególny nacisk
należy położyć na utrzymanie w czystości
nawilżaczy oraz wszystkich elementów,
w których następuje wykraplanie
wody. Do nawilżania powietrza
w szpitalach zaleca się stosować parę
wodną. Okresowe badanie czystości
mikrobiologicznej nawiewanego powietrza
jest jednocześnie ostateczną
kontrolą skuteczności przeprowadzanych
zabiegów eksploatacyjnych,
konserwacji, zabiegów higienicznych,
przeglądów i napraw oraz stanu filtrów
instalacji klimatyzacji - wentylacji.
Biorąc pod uwagę wysokie koszty
leczenia zakażeń szpitalnych, bezpieczeństwo
pacjentów i personelu, uzasadnione
jest stwierdzenie, że lepiej
zapobiegać niż leczyć. Jest to niejako
rozwinięcie maksymy: „Primum Non
Nocere”.
mgr inż. Krzysztof KAISER
Zakażenia szpitalne przenoszone drogą powietrzną - wkład nowoczesnych instalacji klimatyzacji - wentylacji sal operacyjnych w obniżanie ryzyka zakażeń - część 1
Źródło: